Registro del Paciente


Instrucciones

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Registro del Paciente

Persona Responsable por el Pago

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Información del Seguro Médico Principal

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Seguro Medico Secundario

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Seguro Dental Primario

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Seguro Dental Secundario

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Subir Archivos

Escanee y suba el frente y la parte de atrás de su tarjeta medica y dental, con un máximo de cuatro archivos.

Escoja archivos:

Nombre de una persona en caso que fuera necesario

Historia Medica

¿Por qué motivo visita nuestra clínica hoy?
¿Ha estado hospitalizado en los pasados 5 años?
¿Ha estado usted bajo el cuidado de un médico en los pasados 5 años?
¿Ha tomado algún medicamento para aumentar la densidad ósea o prevenir la destrucción de hueso para osteoporosis o cáncer?
Liste todos los medicamentos (incluyendo suplementos de hierbas) que ha tomado durante este año.
¿Qué clase de reacción tuvo a estos medicamentos?
¿Ha usted alguna vez sangrado excesivamente por lo cual requirió tratamiento especial?
Seleccione cualquiera de las condiciones que usted tenga o haya tenido:
¿Ha tenido usted alguna vez una enfermedad seria?
¿Ha sido usted diagnosticado con algún desorden inmunológico? (Radiación, Quimioterapia, esplenectomía, uso de esteroides)
Ha usted alguna vez tenido problemas con sus articulaciones mandibulares (las articulaciones de la mandíbula); por ejemplo, sonidos, dolor, o apertura limitada?
¿Ha usted, o algún miembro de su familia tenido algún problema con la anestesia general?
¿Se ha visto a un miembro de su familia en nuestra oficina antes?
¿Utiliza lentes de contacto?

Reconocimiento del uso de anestesia y medicamentos en su cuidado

Reconozco que ciertos medicamentos que me puede recetar mi médico en el Centro de Cirugía Oral y Maxilofacial, s.c. puede alterar mi estado de conciencia mental y la toma de decisiones. Dependiendo del tipo de anestésico administrado, entiendo la importancia de cumplir con lo siguiente:

  • Abstenerme de conducir un automóvil.
  • Abstenerme de operar maquinaria de cualquier tipo.
  • Abstenerme de tomar decisiones personales o comerciales importantes.
  • Abstenerme de beber alcohol de cualquier tipo.
  • Abstenerme de tomar sedantes (recetados por otro médico o de venta libre).

Política financiera del paciente

Se espera el pago al momento del servicio para cualquier procedimiento en la oficina, incluyendo consultas y radiografías. Para los pacientes con aseguranza médica / dental, proporcionaremos ayuda en someter sus formularios de seguro. La mayoría de las compañías de seguros responderán dentro de cuatro a seis semanas. Tenga en cuenta que el seguro rara vez paga el saldo completo del tratamiento, incluso si su póliza establece "100% de cobertura". Todos los saldos de las cuentas son, en última instancia responsabilidad del paciente o guardián. Se requiere la firma del paciente, padre o guardián antes de comenzar el tratamiento.

Nuestro personal profesional está aquí para ayudar a nuestros pacientes. Hacemos todo lo posible para brindarle la mejor atención y las opciones financieras más convenientes. Para lograr esto, trabajamos mano a mano con usted para maximizar el reembolso de sus beneficios del seguro.

Si su cuenta tiene un saldo restante, puede pagarse en efectivo, cheque, tarjeta de débito, Visa, MasterCard, Discover, American Express o CareCredit. Recibirá un estado de cuenta de nuestra oficina, el cual debe pagarse al nada más recibido. Las cuentas vencidas se enviarán a una agencia de cobro independiente y / o a un tribunal de reclamos.

Cualquier padre separado o divorciado que acompañe a un hijo dependiente para recibir tratamiento se considerará el garante financieramente responsable.

Entiendo la política de pago y la he leído en su totalidad. Por la tanto autorizo la divulgación de información médica pertinente necesaria para mi tratamiento. Verifico que la información que he proporcionado es precisa.

Recuerde, usted es totalmente responsable de todos los honorarios cobrados por esta oficina, independientemente de su cobertura de seguro.

Solicitud de acceso y divulgación de información privada de salud

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 establece el derecho de un individuo a acceder y recibir copias de su Información Privada de Salud (PHI). Además, esta ley estipula que una persona designe a las personas con las que están asociadas, como padres, tutores, cónyuges, hijos, etc. (además de su médico o dentista personal) para tener acceso a su PHI. Esto permite que una persona designe los nombres o personas con quienes se puede compartir esta información confidencial.

Ingrese el nombre de la (s) persona (s) designada (s) y la relación a continuación:

Declaración de certificación

Mi firma a continuación indica que he leído, entiendo y reconozco las tres políticas. Reconozco que una copia de las políticas de privacidad de The Center for Oral and Maxillofacial Surgery, s.c. se me fue dada / ofrecida Certifico que la información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Por la presente autorizo al Centro de Cirugía Oral Maxilofacial e Implantes Dentales a divulgar cualquier información requerida para procesar mi / s reclamo / s de seguro por los servicios prestados. Entiendo que, en última instancia, soy financieramente responsable de cualquier pago requerido antes de los servicios prestados y de cualquier saldo restante en la cuenta después de que se haya procesado el seguro.

Envie los formularios

Una vez que se hayan completado todos los formularios anteriores según sea necesario, sírvase enviarlos todos utilizando este botón.

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