Registro del Paciente


Instrucciones

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Registro del Paciente

Persona Responsable por el Pago

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Información del Seguro Médico Principal

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Seguro Medico Secundario

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Seguro Dental Primario

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Seguro Dental Secundario

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Subir Archivos

Escanee y suba el frente y la parte de atrás de su tarjeta medica y dental, con un máximo de cuatro archivos.

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Nombre de una persona en caso que fuera necesario

Historia Medica

¿Por qué motivo visita nuestra clínica hoy?
¿Ha estado hospitalizado en los pasados 5 años?
¿Ha estado usted bajo el cuidado de un médico en los pasados 5 años?
¿Ha tomado algún medicamento para aumentar la densidad ósea o prevenir la destrucción de hueso para osteoporosis o cáncer?
Liste todos los medicamentos (incluyendo suplementos de hierbas) que ha tomado durante este año.
¿Qué clase de reacción tuvo a estos medicamentos?
¿Ha usted alguna vez sangrado excesivamente por lo cual requirió tratamiento especial?
Seleccione cualquiera de las condiciones que usted tenga o haya tenido:
¿Ha tenido usted alguna vez una enfermedad seria?
¿Ha sido usted diagnosticado con algún desorden inmunológico? (Radiación, Quimioterapia, esplenectomía, uso de esteroides)
Ha usted alguna vez tenido problemas con sus articulaciones mandibulares (las articulaciones de la mandíbula); por ejemplo, sonidos, dolor, o apertura limitada?
¿Ha usted, o algún miembro de su familia tenido algún problema con la anestesia general?
¿Se ha visto a un miembro de su familia en nuestra oficina antes?
¿Utiliza lentes de contacto?

Reconocimiento del uso de anestesia y medicamentos en su cuidado

Reconozco que ciertos medicamentos que me puede recetar mi médico en el Centro de Cirugía Oral y Maxilofacial, s.c. puede alterar mi estado de conciencia mental y la toma de decisiones. Dependiendo del tipo de anestésico administrado, entiendo la importancia de cumplir con lo siguiente:

  • Abstenerme de conducir un automóvil.
  • Abstenerme de operar maquinaria de cualquier tipo.
  • Abstenerme de tomar decisiones personales o comerciales importantes.
  • Abstenerme de beber alcohol de cualquier tipo.
  • Abstenerme de tomar sedantes (recetados por otro médico o de venta libre).

Política financiera del paciente

Se espera el pago al momento del servicio para cualquier procedimiento en la oficina, incluyendo consultas y radiografías. Para los pacientes con aseguranza médica / dental, proporcionaremos ayuda en someter sus formularios de seguro. La mayoría de las compañías de seguros responderán dentro de cuatro a seis semanas. Tenga en cuenta que el seguro rara vez paga el saldo completo del tratamiento, incluso si su póliza establece "100% de cobertura". Todos los saldos de las cuentas son, en última instancia responsabilidad del paciente o guardián. Se requiere la firma del paciente, padre o guardián antes de comenzar el tratamiento.

Nuestro personal profesional está aquí para ayudar a nuestros pacientes. Hacemos todo lo posible para brindarle la mejor atención y las opciones financieras más convenientes. Para lograr esto, trabajamos mano a mano con usted para maximizar el reembolso de sus beneficios del seguro.

Si su cuenta tiene un saldo restante, puede pagarse en efectivo, cheque, tarjeta de débito, Visa, MasterCard, Discover, American Express o CareCredit. Recibirá un estado de cuenta de nuestra oficina, el cual debe pagarse al nada más recibido. Las cuentas vencidas se enviarán a una agencia de cobro independiente y / o a un tribunal de reclamos.

Cualquier padre separado o divorciado que acompañe a un hijo dependiente para recibir tratamiento se considerará el garante financieramente responsable.

Entiendo la política de pago y la he leído en su totalidad. Por la tanto autorizo la divulgación de información médica pertinente necesaria para mi tratamiento. Verifico que la información que he proporcionado es precisa.

Recuerde, usted es totalmente responsable de todos los honorarios cobrados por esta oficina, independientemente de su cobertura de seguro.

Solicitud de acceso y divulgación de información privada de salud

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 establece el derecho de un individuo a acceder y recibir copias de su Información Privada de Salud (PHI). Además, esta ley estipula que una persona designe a las personas con las que están asociadas, como padres, tutores, cónyuges, hijos, etc. (además de su médico o dentista personal) para tener acceso a su PHI. Esto permite que una persona designe los nombres o personas con quienes se puede compartir esta información confidencial.

Ingrese el nombre de la (s) persona (s) designada (s) y la relación a continuación:

Declaración de certificación

Mi firma a continuación indica que he leído, entiendo y reconozco las tres políticas. Reconozco que una copia de las políticas de privacidad de The Center for Oral and Maxillofacial Surgery, s.c. se me fue dada / ofrecida Certifico que la información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Por la presente autorizo al Centro de Cirugía Oral Maxilofacial e Implantes Dentales a divulgar cualquier información requerida para procesar mi / s reclamo / s de seguro por los servicios prestados. Entiendo que, en última instancia, soy financieramente responsable de cualquier pago requerido antes de los servicios prestados y de cualquier saldo restante en la cuenta después de que se haya procesado el seguro.

Divulgación de información del paciente con respecto a la pandemia de COVID-19

El presente formulario de divulgación de información del paciente tiene como objetivo obtener información que debemos tener en cuenta antes de tomar decisiones con respecto a su tratamiento en el marco de la pandemia del virus de la COVID-19, también conocido como "coronavirus".

Un sistema inmunitario débil o deficiente (por enfermedades como diabetes, asma, EPOC, tratamiento oncológico, radiación, quimioterapia y cualquier enfermedad o afección médica actual o previa) puede exponerlo a un mayor riesgo de contraer la COVID-19. Le solicitamos que nos haga saber cualquier afección que afecte su sistema inmunitario y que comprenda que dicha información podría influir en nuestras decisiones de tratamiento.

Las personas con COVID-19 han informado la presencia de una amplia variedad de síntomas, que van desde síntomas leves a una enfermedad grave. Estos síntomas pueden aparecer en un período de 2 a 14 días después de la exposición al virus. Es importante que nos haga saber cualquier indicio de que podría haber estado expuesto a la COVID-19 o si ha experimentado alguno de los signos o síntomas asociados con el virus de la COVID-19.

Comprendo en su totalidad y confirmo la información, riesgos y precauciones explicados anteriormente y le he comunicado a mi proveedor de atención médica cualquier otra afección en mis antecedentes de salud.

Al firmar este documento, confirmo que las respuestas que proporcioné anteriormente son verdaderas y precisas.

COMUNICACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL RIESGO FRENTE A LA PANDEMIA DE COVID-19

La Organización Mundial de la Salud ha categorizado al virus de la COVID-19, también conocido como "coronavirus", como una pandemia. En nuestro consultorio queremos asegurarnos de que conoce los riesgos de exposición a la COVID-19 que se corren al someterse a un tratamiento durante esta pandemia.

La COVID-19 es altamente contagiosa y tiene un largo período de incubación. Es posible que usted o sus proveedores de salud tengan el virus sin presentar síntomas y que aun así sean altamente contagiosos. La COVID-19 puede derivar en una enfermedad respiratoria potencialmente fatal en algunos pacientes. Usted podría estar expuesto al virus de la COVID-19 en cualquier momento y en cualquier lugar. Debido a la frecuencia de las visitas y a la probabilidad de cruzarse con otros pacientes del consultorio odontológico, las características del virus y las características de los procedimientos odontológicos, existe un elevado riesgo de contraer el virus simplemente por estar en el consultorio.

Los procedimientos odontológicos pueden generar pequeñas gotículas o "aerosoles" que pueden permanecer en el aire por varios minutos u horas. Estas gotículas pueden contener el virus de la COVID-19 y, por lo tanto, crear un riesgo de exposición al virus. No podrá utilizar una mascarilla de protección sobre la boca para reducir la exposición durante el tratamiento, dado que sus proveedores de salud necesitan tener acceso a su boca para brindarle la atención necesaria. Esto lo dejará en una posición vulnerable a la transmisión de la COVID-19 mientras recibe el tratamiento odontológico.

Para garantizar un ambiente seguro para nuestros pacientes y nuestro personal, este consultorio cumple con las normas y protocolos federales y estatales pertinentes sobre control de infecciones, protección personal universal y desinfección. Sin embargo, debido a la naturaleza de los procedimientos que realizamos, es posible que no podamos mantener el distanciamiento físico entre los pacientes, médicos y personal en todo momento.

Aceptación del paciente

Confirmo que he leído la comunicación anterior y que comprendo y acepto que existe un mayor riesgo de exposición a la COVID-19 al someterme a un tratamiento durante la pandemia.

Comprendo y acepto dicho mayor riesgo de exposición a la COVID-19 al recibir tratamiento en este consultorio.

También reconozco que podría haber estado expuesto al virus de la COVID-19 fuera de este consultorio y en forma no relacionada con mi visita.

He leído y comprendido la información detallada anteriormente:

Envie los formularios

Una vez que se hayan completado todos los formularios anteriores según sea necesario, sírvase enviarlos todos utilizando este botón.

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